Surveillance neurophysiologique peropératoire du neurinome acoustique

Les tumeurs du nerf auditif (gaine), également appelées schwannomes vestibulaires, sont les tumeurs bénignes les plus courantes de l'angle ponto-cérébelleux (CPA). Ces tumeurs proviennent généralement de la partie vestibulaire du nerf auditif et sont généralement unilatérales, les cas bilatéraux étant rares. Comme ces tumeurs se développent lentement, elles peuvent exercer une pression sur les nerfs crâniens voisins et sur le cervelet, déplaçant potentiellement le tronc cérébral et comprimant l'aqueduc cérébral, ce qui entraîne de graves complications telles qu'une hernie amygdalienne cérébelleuse.

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À mesure que la tumeur progresse, les patients peuvent présenter des symptômes graves qui peuvent menacer leur vie. L’objectif principal de l’intervention chirurgicale pour les tumeurs du nerf auditif est d’obtenir en toute sécurité une ablation totale de la tumeur tout en préservant la fonction du nerf facial et en minimisant les séquelles neurologiques importantes telles que le coma postopératoire, l’hémiplégie ou la paralysie du nerf facial. De plus, pour les patients ayant une audition fonctionnelle, des efforts doivent être faits pour préserver leur audition.

Le rôle de la surveillance neurophysiologique peropératoire

La surveillance neurophysiologique peropératoire (IONM) joue un rôle crucial lors des interventions chirurgicales sur tumeurs du nerf auditif. Elle permet de détecter précocement d'éventuelles lésions nerveuses et de minimiser les complications postopératoires. Voici quelques paramètres de surveillance clés utilisés pendant la chirurgie :

1. Électromyographie libre (EMG libre)

L'EMG libre est utilisé pour surveiller les réponses de traction des nerfs crâniens tels que le nerf trijumeau (V), le nerf facial (VII), le nerf vague (X), le nerf accessoire (XI) et le nerf hypoglosse (XII). Ce retour d'information en temps réel permet aux chirurgiens d'évaluer l'intégrité nerveuse pendant la manipulation de la tumeur.

2. Électromyographie déclenchée (Trigger EMG)

L'EMG déclenché consiste à stimuler électriquement les nerfs crâniens pour aider à localiser et identifier leurs voies. Cette technique est essentielle pour éviter d'endommager par inadvertance des structures critiques pendant une intervention chirurgicale.

3. Potentiels évoqués moteurs faciaux (Facile MEP)

Les MEPs faciles sont enregistrés pour évaluer la fonction du nerf facial pendant la chirurgie. La surveillance comprend des groupes musculaires spécifiques tels que le masséter, le muscle frontal, l'orbiculaire de l'œil, l'orbiculaire de la bouche, le mental, le muscle cricothyroïdien et le muscle trapèze. La stimulation est effectuée à des endroits désignés pour assurer une évaluation précise.

4. Potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral (BAEP)

La surveillance BAEP évalue la fonction du nerf auditif et du tronc cérébral. Elle est essentielle pour protéger la fonction auditive pendant une intervention chirurgicale, en particulier lorsqu'il s'agit de tumeurs susceptibles d'affecter l'audition.

5. Potentiels évoqués somatosensoriels (SSEP)

La surveillance SSEP fournit des informations sur les voies sensorielles des membres supérieurs et aide à évaluer la fonction du tronc cérébral pendant les interventions chirurgicales.

Protocoles de surveillance et alertes

Lors de l'intervention, des protocoles de surveillance spécifiques sont établis :

1. Surveillance pré et post-résection tumorale : les SSEP, BAEP et Facile MEP doivent être enregistrés avant le début de la résection tumorale et surveillés en continu pendant 2 à 3 minutes après la résection.

2. Stimulation EMG : une impulsion d'onde carrée d'une durée de 0,2 ms à une fréquence de 4 à 6 fois par seconde est utilisée pour la stimulation EMG. L'intensité de stimulation initiale commence à 0,2 mA.

3. Enregistrement des données : une mesure précise des changements de latence et d’amplitude est essentielle pour évaluer un éventuel compromis neurologique.

Normes d'alerte

Les normes d’alerte suivantes sont établies pour la surveillance peropératoire :

1. EMG libre : toute réponse de traction significative doit alerter l'équipe chirurgicale.

2. BAEP : une augmentation de la latence de 10 % ou une diminution de l'amplitude inférieure à 50 % indique des problèmes potentiels.

3. MEP facile : des critères similaires à ceux de la surveillance BAEP s'appliquent.

4. SSEP : une augmentation de la latence ou une diminution de l'amplitude indique une possible compromission de la voie sensorielle.

Considérations chirurgicales

Lors de la réalisation d'une intervention chirurgicale dans la région CPA, plusieurs considérations importantes doivent être gardées à l'esprit :

1. Dissection soigneuse : lors de la dissection de la tumeur à partir de la paroi interne, ne coupez que les branches qui alimentent la tumeur en sang ; évitez d'endommager les principaux vaisseaux qui alimentent le tronc cérébral en sang.

2. Préservation de l’intégrité nerveuse : utiliser avec précaution des instruments chirurgicaux microscopiques pour préserver les nerfs faciaux et auditifs tout en maintenant les relations anatomiques.

3. Résection complète de la tumeur : visez une résection totale tout en laissant suffisamment d’espace pour le repositionnement du tronc cérébral afin de minimiser les saignements peropératoires et de soulager la pression intracrânienne.

4. Surveillance hémodynamique : en cas de saignement important pendant l'intervention chirurgicale, une transfusion ou une administration de liquide en temps opportun est essentielle pour éviter un choc.

5. Soins postopératoires : Surveiller étroitement les patients pour détecter tout signe de déficit neurologique ou de complications après la chirurgie.

Conclusion

La prise en charge chirurgicale des tumeurs du nerf auditif présente des défis uniques en raison de leur localisation et de leur impact potentiel sur les structures nerveuses critiques. La surveillance neurophysiologique peropératoire est essentielle pour minimiser les risques associés à ces procédures complexes. En utilisant des techniques avancées telles que l'EMG libre, l'EMG de déclenchement, le BAEP, le SSEP et la surveillance MEP facile, les chirurgiens peuvent améliorer la sécurité des patients et les résultats.

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